Как работают системы здравоохранения мира?
Несмотря на прогресс медицины, на повторяющиеся реформы, неравенство в отношении лечения болезней остаётся большим. Неравенство как между странами, так и внутри этих стран. Тут играют роль многие факторы (окружающая среда, пища, работа...) Однако имеют значение и системы охраны здоровья, и методы финансирования. Некоторые правительства открывают для себя благотворное влияние государственной службы здоровья, частные фирмы протягивают свои щупальца. Всюду происходит реорганизация.
От Америки до Азии, от Африки до Европы, ни одна страна не может избежать стремления провести реформы системы здравоохранения. Казалось бы, есть все основания для радости. С учетом давних потребностей и существующих пандемий сохранить статус-кво невозможно.
В то время как США, лидер частной системы здравоохранения, или Китай, который экспериментирует с нею с энтузиазмом неофита, пытаются ограничить логику рынка для создания универсального инструмента охраны здоровья, богатые страны имеют своей целью снизить роль государства и общие операционные расходы. Удивительное историческое противоречие. Именно тогда, когда американская модель, которая является самой совершенной рыночной системой здравоохранения, показывает свою неэффективность, рынок остаётся "компасом" - даже если отовсюду слышатся призывы вернуть государство в экономику.
Будучи на втором месте в мире по расходам на здравоохранение (15,3% ВВП в 2007 г.), США находятся лишь на 30 месте по продолжительности жизни (69 лет) [1]. Исходя из этих результатов, становится понятно, почему президент Барак Обама энергично занялся этой проблемой, стремясь расширить защиту здоровья на как можно большее число граждан, даже если проблемы не ограничиваются социальным обеспечением. Тем не менее, никто не знает, сможет ли он сдержать свои обещания и получить поддержку необходимого большинства конгрессменов. [2]
Идея социального обеспечения возникла в 19-ом столетии с распространением промышленной революции и рождением больших сообществ рабочих. Сначала обществами взаимной помощи и их расширением - системой общественной безопасности (впервые такая система была создана немецким канцлером Отто фон Бисмарком в 1883 г.) политическая и деловая элита стремилась снабдить здоровых рабочих, способных сопротивляться шоку очень тяжёлых условий труда. Она, тем более, должна была стремиться к этому, поскольку общественная борьба за улучшения условий труда расширялась.
Так после Второй мировой войны родились многие системы, чьей целью является гарантировать общественное согласие. В каком-то смысле, это набор инструментов против классовой борьбы. Во Франции временная консультативная ассамблея 5 июля 1945 г. уточняет, что Социальное Страхование "отвечает за попытки избавить рабочих от унижающей их неуверенности в завтрашнем дне (...), что является основой классового различия между владельцами (предприятий), уверенными в своём будущем, и рабочими, на которых постоянно висит угроза нищеты. [3]". В масштабах планеты признаётся "право на здоровье для всех", что привело в 1948 г. к созданию Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). 60 лет спустя, несмотря на то, что в 1978 г. 194 страны-участницы ООН подтвердили свою озабоченность данным вопросом, мы по-прежнему остаёмся очень далеко от цели.
Ни рок, ни тайна
Первой констатацией является неизмеримо большое неравенство, в частности, среди стран. В то время как медицина неоспоримо развивалась, между 1990 и 2006 гг., в 31 стране (среди которых Южная Африка, Ботсвана, Габон, а также Россия и Украина) продолжительность "комфортной" жизни падала. Африка - в самом конце списка: в Сьерра-Леоне продолжительность жизни составляет 29 лет, в Анголе - 33, в Демократической Республике Конго - 37. С другой стороны, Япония по этому показателю первая - 75 лет.
Да, среди стран, где умирают так рано, есть и такие, где внутренние и внешние войны уносят людей без числа. Но жители там умирают, главным образом, от инфекционных заболеваний (малярия, туберкулёз, диарея, СПИД), которые широко распространены из-за нищеты, отсутствия медикаментов и должного ухода за заболевшими. Ни рок, ни тайна. Такие заболевания, сконцентрированные в южных странах (Африка, некоторые азиатские государства, такие, как Восточный Тимор, Лаос, Бангладеш, Бирма), сходят на нет при экономическом развитии; это феномен называется специалистами "эпидемиологическим переходом". В богатых или пороговых странах главенствуют хронические заболевания (болезни сердца и дыхания, диабет, рак...).
Разумеется, эти заболевания присутствуют и в развивающихся странах, где их количество растёт одновременно с ростом среднего класса (Гана, Габон, Южная Африка, Пакистан...). С другой стороны, болезни, которые исчезли было из развитых стран (такие, как туберкулёз), сейчас возвращаются на сцену. Но констатация факта, в соответствии с которым богатство страны и уровень расходов на здоровье определяют продолжительность жизни, в основном, верна.
30 стран Организации Экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), где самая высокая продолжительность жизни, тратят на здоровье нации 90% всех мировых расходов, в то время как в них проживает только 20% населения планеты.
В Тропической Африке, где живёт 12% населения мира, затраты на здравоохранение составляет менее 1% . Так что, никакого чуда здесь нет. Доходы бюджета, которые идут на охрану здоровья, составляют 3,5% ВВП в Сьерра-Леоне и 2,1% в Конго, в то время как в Японии - 8%, а во Франции - 11%. Если пример США и доказывает, что они (доходы) используются не всегда правильно, они всё-таки должны достичь достаточного уровня для выхода из этой "фатальности", что ничего не должна природе, но многое - распределению богатства. Как говорит экономист Амартия Сен: "мы все должны были бы согласиться, что несправедливости, такие как отсутствие врачебной помощи и медикаментов, должны быть исключены, не ожидая согласия на социовидение, которое многие хотят выдвинуть. Подобно Кондорсье*, который в своё время поставил принцип о конце рабства, необходимо поставить вопрос о несправедливости" [6]
* Мари Жан Антуан Никола маркиз де Кондорсье (1743 — 1794 гг.) — французский писатель, ученый-математик и политический деятель – прим. ред.
Если деньги - это ключ к "войне против болезни", то необходима также тренированная армия (врачи и медперсонал) и эффективное оружие (лекарства, оборудование, обучение). Подход к лечению зависит также и от организации здравоохранения, и от способа финансирования. Можно различить три главных системы: колониальная система, система посткоммунистических стран и система, функционирующая в развивающихся странах, часто воспринятая, с некоторыми изменениями, пороговыми странами.
Как наследие колониализма, 77 стран Африки, Карибского и Тихоокеанского регионов развили пирамидальную структуру. Первый уровень этой пирамиды состоит из местных лечебниц с часто меняющимся персоналом, второй уровень - лечебные учреждения общего пользования, и, наконец, на третьем уровне находятся специализированные единицы (клиники) и больницы при университетах.
ВОЗ пишет в своём докладе от 2008 г.: "Политика структурного приспособления (согласованная в договоре между Международным Валютным Фондом и Всемирным Банком) сильно поколебала систему общественного здравоохранения; трещина между частной и государственной врачебной практикой углубляется. ВОЗ добавляет: "Нерегулируемая "коммерциализация" здравоохранения делает его неэффективным и очень дорогим; она усиливает неравенство и ведёт к некачественному лечению, иногда опасному для жизни". В докладе приводится пример Демократической республики Конго, где "используется выражение "сафари-хирургия" для обозначения практики некоторых врачей, которые делают такие хирургические операции, как вырезание аппендицита, в доме самого больного, часто - за очень высокую плату". Из этого можно видеть, что значительный недостаток (нормального лечения) всегда сопровождается коррупцией.
Международная помощь (от ВОЗ, ЮНИСЕФ, программ ООН, совместных программ со странами или большими фондами), очень важная сама по себе, настолько зависит от спонсоров, что иногда становится трудно согласовывать их работу. Реформы, когда они есть, сосредотачиваются на строительстве или реконструкции местных лечебниц и больниц.
Вот шокирующая история: известно, что в начале 2010 года многие европейские страны выразили желание избавиться от лишних доз вакцин против гриппа H1N1. По данным ВОЗ, "95 бедных стран нуждаются в них" Однако из-за отсутствия оборудования для обеззараживания продуктов, а также человеческих ресурсов для их использования, "только две страны получили их [7]" в начале января. Многие вправе спросить себя о прогнозах ВОЗ в отношении пандемии гриппа А, вероятно, более зависимых от давления лабораторий, чем от медицинских реалий. Случай, однако, был поучительный.
Строить сеть лечебных учреждений необходимо. Но этого недостаточно. "Оборудование и службы могут быть в наличии и свободном доступе, хотя и нечувствительными по отношению к культуре", - пишут исследователи, которые подводят итог 60 лет "права на здоровье" в журнале «Ланцет» (The Lancet) [8]. Они приводят пример Перу, где программы, ставящие цель снизить материнскую смертность, терпели крах до тех пор, пока не начали учитывать обыкновение тамошних женщин рожать, сидя на корточках, и поставлять для этого адаптированное оборудование. Простая житейская мудрость. Является многозначительным тот факт, что в Африке, как и в Индии, колониальные системы заимствовали западные методы, игнорируя местную практику и технику (а то и конфликтуя с ними). Китай времён Мао Цзедуна действовал наоборот, опираясь на традиционную медицину, которая, действуя в симбиозе с западными методами лечения, способствовала снижению некоторых инфекционных заболеваний.
В России сейчас живут меньше, чем в 1990 г.
Другая великая система здравоохранения была в бывших коммунистических странах советского блока. Она базировалась на больших лечебных учреждениях и больницах. Практически, условий для оказания медицинской помощи не существовало. Уже малоэффективная в конце старого режима, эта модель разрушилась, когда прекратились общественные субсидии по причине обращения этих стран к либеральным идеям, а также - из-за экономического краха. Трудности жизни, потеря системы общественных ценностей привели к рискованному поведению (насилие, алкоголизм) именно в тот самый момент, когда сократились средства на лечение (исчезновение бесплатных медикаментов, приватизация лечебных учреждений, моральное устаревание оборудования). В результате, продолжительность "комфортной" жизни, которая составляла в России 69 лет в 1990 г., в 2006 сократилась до 66 лет; на Украине продолжительность жизни сократилась с 70 до 67 лет, в Казахстане - с 65 до 64... Плохое сопровождение лечения даже привело к появлению "мутационных" болезней, таких, как лекарственно-устойчивый туберкулёз, особо распространённый в переполненных российских тюрьмах, где скученность и ненадлежащий уход вызвали его (туберкулёза) развитие. Сегодня есть стремление построить базовую сеть основных лечебных учреждений и укрепить систему общественной безопасности. Но результаты не оправдывают первоначальных надежд.
Остаётся система богатых стран, где массовый доступ к лечению достигается через лечащих врачей, врачей-специалистов, общественные лечебные учреждения и специализированные институты. Внутри этой модели различают системы, где бесплатность (лечения) гарантирована, и где лечебная практика финансируется государством (Швеция, Британия); системы со страхованием (Германия, Франция, Япония), где врачебная практика может быть публичной или частной, а плата распределена (то есть, солидарно разделена среди всех); и наконец, системы в основном частные (США, страны Центральной Европы).
Хотя все согласны с необходимостью защитить населения от жизненных перипетий, первый выбор - общественное или частное - не может быть без последствий. В Европе после Второй мировой войны доминирует идея, что "каждый должен содействовать системе согласно своим доходам, а не по своему состоянию здоровья, и должен лечиться в зависимости от своего состояния, независимо от доходов", - напоминает иследователь Бруно Палир [9]. Этот принцип был щедрым. Но вскоре он получил серьёзный удар.
Это может показаться странным, но во многих странах сумма расходов на здравоохранение не связана ни с общим состоянием здоровья населения, ни со средней продолжительностью жизни. Так, Япония, где продолжительность "комфортной" жизни составляет 75 лет, тратит лишь 8,1% своего ВВП на охрану здоровья, меньше чем Франция (11,4% и 72 года), Швеция (9,1% и 73 года) или Британия (8,4% и 71 год). Этот кажущийся парадокс может быть объяснён тем, что на продолжительность жизни оказывают влияние условия жизни и труда, а также манера питаться.
И наоборот, организация отношений между больными и врачами, контроль за ценами на лекарства, запуск программ предупреждения заболеваний прямо влияет на расходы. В США счета на лекарства самые высокие (вдвое выше, чем в странах ОЭСР), выше, чем в Канаде, Греции и Франции; в последней и высокое потребление, и высокие цены. Другим лидером по излишнему использованию лекарственных препаратов является Китай, второй в мире рынок медикаментов: врачи с небольшими доходами, имеющие право продавать прописанные лекарства, не колеблясь, прописывают больным больше, чем нужно.
В Швеции, Норвегии и Британии базовое лечение не требует оплаты. Оборудование доступно для больных, а врачи получают оплату от государства или местных общин, в форме жалования (а не оплата по факту лечения, как во Франции). Понятно, что когда государственное финансирование снижается, образуются очереди. Например, одним из последствий правления г-жи Маргарет Тэтчер стало то, что в 2001 г. 22% британских больных вынуждены были ждать более чем три месяца (13 недель), чтобы лечь в больницу; 27% пациентов ждали операции по полгода. [10]
ОЭСР открывает Америку
Несмотря на сильные колебания, лейбористское правительство Англии увеличило ассигнования на здравоохранение (увеличило число врачей и обслуживающего персонала и их зарплаты, также сделало другие инвестиции). Результаты известны, даже если они хуже показателей Швеции и Норвегии, где качественное лечение доступно для всех.
Вопреки тому, что говорят сторонники "чистого рынка", ведёт к катастрофе не государственная система охраны здоровья, а уклонение стран от своих обязательств. Можно также заметить, что суммарные расходы на охрану здоровья часто меньше, когда общая страховка покрывается государством, а персональная часть, за которую должна заплатить семья или страховая компания - самая малая, как в Японии (17,7% расходов) или в Швеции (16,1%), по сравнению с 20,2% во Франции и почти 50% в США.
Чтобы убедиться в этом, достаточно взглянуть на самую либеральную систему - американскую, знаменитую своими последовательными сбоями, что даёт повод некоторым говорить о её полном отсутствии. Финансирование системы охраны здоровья для активного населения осуществляется предприятием, которое софинансирует страховые контракты частных компаний. Подобным образом застраховано две трети работающего населения. Временные или сезонные работники, или работающие на мелких предприятиях, должны заключать индивидуальные контракты на страховку, во много раз дороже, поэтому часто они вообще не имеют её.
Санкции налагаются тут же: вне предприятий нет права на здоровье. Вопрос тем более сложен, что процент безработицы растёт, достигнув почти 10%. Пенсионеры старше 65 лет имеют право на программу «Медикаре» (Medicare), которая гарантирует минимальный уход, самые же бедные пользуются программой «Медикард» (Medicaid). Но для тех, кого нет в этих категориях, ничего нет. В стране, воспринимаемой как успешная модель, шестая часть населения не имеет никакой защиты. Эту дыру Обама и хочет ликвидировать.
Фактически, даже в странах с самыми развитыми системами охраны здоровья существуют разные условия. Экономист Ричард Уилкинсон подчёркивает, что в США "Белые женщины в богатых кварталах доживают в среднем до 86 лет, против 70 лет у чёрных женщин в бедных кварталах". [11] Разница в 16 лет, это много...
Со своей стороны, ВОЗ считает, что "Между 1991 и 2000 гг. можно было бы избежать 886 202 смертей, если бы удалось уравнять число смертей между белыми и чёрными американцами"[12]. Сравним это, говорят в ВОЗ, "с 176 633 жизнями, спасёнными благодаря прогрессу в медицине"… Другой пример из процитированного доклада: в бедных кварталах Глазго, в Шотландии, средняя продолжительность жизни составляет 54 года, меньше, чем... в Индии.
Эта ситуация имеет не только финансовые или относящиеся к здравоохранению причины. Как ещё замечает ВОЗ, не пользующееся благосклонностью судьбы население накапливает гандикап: "Некачественное воспитание, безработица и нестабильные заработки, плохие условия труда и опасные кварталы, не считая их воздействия на семейную жизнь". Эти социально-психологические факторы, к которым Уилкинсон добавляет потерю самоуважения и страх за завтрашний день, играют важную роль. В богатых странах быть бедным – очень опасно для здоровья.
Поражённые своими собственными выводами, специалисты ВОЗ, привыкшие к дипломатическому языку, открыто заявляют: "Эта разница никак не является "естественным" феноменом, она - результат политики, которая возвышает интересы одних над интересами других, интересы богатого и могущественного меньшинства над интересами неимущего большинства".
Даже либеральной ОЭСР, которая пропагандирует всеобщую дерегуляцию, пришлось признать, что приватизация увеличила бы трудности: "Сейчас лишь немногие поддерживают мысль, что конкуренция является правильным решением. (...) Эффективность рыночной экономики стала менее очевидной" [13] Эксперты ОЭСР пишут, что "Общество иногда нуждается в том, чтобы привести в действие такие механизмы, как регулирование рынка, для того, чтобы устранить сбои в его функционировании и, в экстремальных случаях, покинуть рынок, другими способами добиваясь необходимых результатов. Неужели ОЭСР, наконец, открыло Америку?
Но мы не должны предаваться мечтам. В США страховое лобби имеет достаточно политического влияния на демократов, чтобы надеяться спасти свои привилегии. Во Франции форсируется приватизация государственных больниц - объявлено о ликвидации в парижском регионе до 2012 г. 4 тыс. рабочих мест в органах государственной опеки. Социальная защита получает подобную же трактовку. В то время как в 1980 г. она покрывала 76,5% расходов на здравоохранение, сейчас она покрывает лишь 73,9% [14]. И это лишь среднее число. Расходы на лечение тяжёлых заболеваний (рак и т.д.) вроде бы полностью покрываются, но лечение обычных болезней, которые встречаются у большинства людей, сейчас покрывается в среднем на 55% [15]. Профессор Табюто бьёт тревогу: "Происходит приватизация социальной защиты"[16]. Должны ли мы ждать, чтобы продолжительность жизни в некоторых кварталах упала до уровня Бангладеш, чтобы измерить угрозу нашему обществу. Уже сейчас, после достижений 60 лет, продолжительность жизни рабочих на 7 лет меньше, чем у кадровых работников. Что будет через несколько десятков лет, если мы будем продолжать вращать назад колесо прогресса?
Уже у многих французов есть впечатление, что они платят всё больше и больше взносов (органам социальной защиты и дополнительным страховым компаниям) деградирующей службе. «Не считая последствий для состояния здоровья самых бедных», - подчёркивает Палье, - «это расхождение может посеять сомнения в эффективности и легитимности системы здравоохранения»[17]. Может ли это быть одной из невысказанных целей?
Примечания автора:
[1] «Rapport sur la santé 2009», Всемирная организация Здравоохранения, Женева. Статистика в статье оперирует т.н. продолжительностью средней «комфортной» жизни, которая меньше, чем средняя продолжительность жизни.
[2] Vd « Obama ou l’impasse des petits pas », La Valise diplomatique, 20 января 2010 г.
[3] Alain Barjot (под руководством ) La Sécurité sociale, son histoire à travers les textes, vol. 3, 1945-1981, Ассоциация изучения истории Социальной Защиты, министерство труда и социального обеспечения, Париж, 1997 г..
[4] Vd Maggie Black, «Le tabou des excréments, péril sanitaire et écologique», Le Monde diplomatique, январь, 2010.
[5] Данные Всемирного Банка от 2006 г.
[6] Интервью на радио France Inter, 13 января 2010. Vd L’Idée de justice, Flammarion, Paris, 2010.
[7] Donald G. McNeil Jr. « Poor nations still getting little flu vaccine » International Herald Tribune, Париж, 19 января 2010 г..
[8] « Health system and the right to health : An assessment of 194 countries » (La sansistemoj kaj la rajto je sano : taksado en cent naŭdek kvar landoj) The Lancet, Лондон, 13 декабря 2008 г..
[9] Bruno Palier, La Réforme des systèmes de santé, Presse Universitaire de France, coll. Que sais-je?,, Париж, новое издание 2009.
[10] По примеру, процитированному Bruno Palier, saml.
[11] Richard Wilkinson, L’Egalité c’est la santé, Париж, 2010 г..
[12] OMS (ВОЗ), «Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé» Доклад 2008.
[13] OEKD, « Achieving better value for money in heath care, Париж, 2009.
[14] Эта пропорция была 44% в 1966 г, повышалась до 1980, но потом снизилась.
[15] Вспомогательные страховые компании могут оплачивать разницу, но они всё неохотнее делают это и повышают взносы, в частности, для пенсионеров. Кроме того, 8% французов не имеют дополнительного страхования здоровья.
[16] Интервью в Le Monde, 13 января 2010.
[17] Bruno Palier, указанное сочинение.
Читали: 513
© 2001-2009 «Битрикс», «1С-Битрикс».